【介護】介護保険事業所等の指定（新規・変更・更新）申請提出様式について

令和６年１２月より電子申請届出システムによる届出を開始しております。→リンク先

1.事業所の指定（新規・更新・変更）

指定居宅サービス事業所

・訪問介護

・訪問入浴介護

・訪問看護

・訪問リハビリテーション

・居宅療養管理指導

・通所介護

・通所リハビリテーション

・短期入所生活介護

・短期入所療養介護

＜ダウンロード＞

１－１　各申請様式

１－２　付表

１－３　参考様式

指定地域密着型サービス事業所

居宅介護支援事業所

・定期巡回・随時対応型訪問介護看護

・夜間対応型訪問介護

・認知症対応型通所介護

・小規模多機能型居宅介護

・認知症対応型共同生活介護

・地域密着型特定施設入居者生活介護

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

・看護小規模多機能型居宅介護

・地域密着型通所介護

・居宅介護支援事業所

＜ダウンロード＞

２－１　各申請様式

２－２　付表

２－３　参考様式

＜申請書類の受付期間または提出期限＞

（指定更新）有効期間満了日の属する月の前々々月及び前々月
※例　令和５年３月３１日が有効期間満了の場合

　→　令和４年１２月１日から令和５年１月３１日まで
（変更届出）届出内容に変更のあった日から１０日以内
（その他）新規、休止、廃止、指定辞退については、お早めに介護保険班へご相談ください。

2.介護報酬加算等の届出

＜ダウンロード＞

３-１　加算の届出様式（R8.6～）（届出書・体制等状況状況一覧表）

３-２　加算の添付様式（R8.6～）（別紙５～別紙５１）

＜提出期限＞　新たに加算を算定しようとする月の、前月15日までに届け出てください。

3.介護職員処遇改善加算の届出

＜ダウンロード＞

４-１　処遇改善加算計画書（令和８年度）

４-２　処遇改善加算計画書【記載例】（令和８年度）

４-３　処遇改善加算実績報告書（令和７年度）

４-４　処遇改善加算実績報告書【記載例】（令和７年度）

提出期限

計画書　加算を取得する月の前々月の末日まで

実績報告書　各事業年度における最終の支払いがあった翌々月の末日まで（加算算定の最後の月が３月である場合は７月末日まで）

4.老人福祉法による届出

　老人福祉法に基づき、新規指定・変更・休止廃止などを行う場合には羽後町に届出が必要です。

【新規指定】

種別	届出時期	届出書類
訪問介護通所介護（特養併設）短期入所生活介護（特養併設）認知症対応型通所（特養併設）小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護	新規指定申請時	様式第１号収支予算書事業計画書
通所介護短期入所生活介護認知症対応型通所地域密着型通所介護	新規指定申請時	様式第４号不動産の登記事項証明書及び賃貸借契約書（※）定款・寄附行為または登記事項証明書（※）

※介護保険の指定申請と合わせて提出する場合は、重複する書類については添付を省略できます。

【変更】

種別	届出時期	届出書類
訪問介護通所介護（特養併設）短期入所生活介護（特養併設）認知症対応型通所（特養併設）小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護	変更日から１ヶ月以内（介護変更届提出時）	様式第2号変更内容に応じた書類（※）
通所介護短期入所生活介護認知症対応型通所地域密着型通所介護	変更日から1ヶ月以内（介護変更届提出時）	様式第5号変更内容に応じた書類（※）

※介護保険の変更届と合わせて提出する場合は、重複する書類については添付を省略できます。

【休止・廃止】

種別	届出時期	届出書類
訪問介護通所介護（特養併設）短期入所生活介護（特養併設）認知症対応型通所（特養併設）小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護	休止廃止の１ヶ月前（介護休止廃止届提出時）	様式第3号
通所介護短期入所生活介護認知症対応型通所地域密着型通所介護	休止廃止の１ヶ月前（介護休止廃止届提出時）	様式第6号

種別	届出時期	届出書類
訪問介護通所介護（特養併設）短期入所生活介護（特養併設）認知症対応型通所（特養併設）小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護	変更日から１ヶ月以内（介護変更届提出時）	様式第2号変更内容に応じた書類（※）
通所介護短期入所生活介護認知症対応型通所地域密着型通所介護	変更日から1ヶ月以内（介護変更届提出時）	様式第5号変更内容に応じた書類（※）

【介護】介護保険事業所等の指定（新規・変更・更新）申請提出様式について

1.事業所の指定（新規・更新・変更）

2.介護報酬加算等の届出

4.老人福祉法による届出

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